Derrames Pleurais

Introdução

Para podermos entender o que é derrame pleural ou (água na pleura), é importante compreendermos: o que é pleura?

A pleura é uma fina membrana que recobre, envolve todo os pulmões e também reveste toda a parede torácica interna em torno dos pulmões. São duas camadas, a mais interna, que fica colada ao pulmão, que chamamos de pleura visceral e a camada externa que localizasse intimamente aderente a toda parede torácica interna, incluindo diafragma e mediastino, que chamamos de pleura parietal. Entre as pleuras está presente uma pequena quantidade de liquido pleural, com a função de lubrifica-las durante o movimento da respiração. Proporcionando que ambas deslizem entre si, sem atrito.

 

foto-1-3

 

Quando alguma enfermidade atinge as pleuras, principalmente as infecciosas, esse líquido é produzido em grande quantidade, acumulando-se entre as duas pleuras, levando ao afastamento das duas membranas, ocorrendo o que chamamos de derrame pleural.

Nada mais é, do que o acúmulo de líquido biológico, que pode ocorrer por alterações diretamente ligadas a pleura, ou secundariamente à outras doenças de diversas causas (etiológicas). Nesta situação, é sempre indicado apreciação médica especializada pelas possibilidades de complicações, principalmente a dispnéia (falta de ar) quanto não tratado adequadamente.   

 

Principais sinais e sintomas associados ao derrame pleural         

          Se o acúmulo de líquido na pleura é pequeno (pouco volumoso), pode nem chegar a dar sintomas ou passar desapercebido durante certo tempo. Porém, se esse líquido é volumoso, ele comprime o pulmão, podendo gerar dificuldades em respirar. Quanto maior o derrame pleural, mais volumoso e mais rápido ele se formar, maiores serão os sintomas, ficando as queixas mais evidentes.

O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados àqueles decorrentes da doença de base que determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clinico.

As manifestações da doença de base são extremamente variadas, em função do grande número de doenças que podem cursar com derrame pleural.

Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são tosse, dor torácica, dificuldade de respirar e dificuldade em ficar deitado com a cabeça baixa, muitas vezes necessitando inclinar o tórax com ajuda de travesseiros para dormir. A tosse é um sintoma inespecífico, podendo estar associado a doenças do trato respiratório. Geralmente quando associado aos derrames pleurais isolados e volumosos, apresenta-se como “ tosse seca”. A dor torácica pleurítica é um dos sintomas mais comuns, quando presente indica o acometimento da pleura parietal, visto que a pleura visceral não é inervada. Não necessariamente indica a presença de liquido, pelo contrário, frequentemente tende a ser mais intensa nas fases inicias da pleurite (inflamação da pleura), melhorando com aumento do liquido pleural.

A característica da dor é descrita como “ em pontada”, dilacerante e que nitidamente piora com a inspiração profunda e com a tosse, melhorando durante a pausa da respiração ou repouso do lado afetado durante o decúbito lateral sobre o lado afetado. Além da dor torácica localizada na região pleural afetada, quando o diafragma é acometido, pode ser referida a dor no ombro, e quando as porções mais inferiores da pleura estão acometida, pode causar dor referida no andar superior do abdômen e região lombar. A dispneia (falta de ar) estará presente nos derrames mais volumosos e nos de mais rápida formação. Melhorando muitas das vezes, quando o paciente assume o decúbito lateral do lado afetado pelo derrame. A presença de doença pulmonar concomitante é também um dos fatores que contribuem para o aparecimento da falta de ar, a dor pleurítica importante é outro sintoma que restringe a respiração, limitando as incursões respiratórias.

Os sinais frequentemente encontrados na síndrome do derrame pleural ou água na pleura como já comentado são:

  • Pode ser notado nos derrames pleurais volumosos, abaulamento do lado do tórax acometido e seus espaços intercostais, que inicialmente perdem suas concavidades habituais.
  • Desvio do ictus cardíaco e da traqueia, redução da expansibilidade torácica.
  • Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal.
  • Redução ou abolição do murmúrio vesicular do lado do tórax acometido.
  • Percussão maciça ou submaciça sobre o lado do tórax acometido.

 

 

 

Quais os exames habitualmente são solicitados na investigação do derrame pleural? 

No arsenal para investigação diagnóstica na síndrome do derrame pleural atualmente temos uma variedade de exames complementares principalmente os de imagem. A radiografia simples de tórax na posição PA (póstero anterior) realizada com o paciente em pé, a apresentação do derrame varia com seu o volume.

 

foto-2

 

  • Radiografia do tórax normal: pequenos volumes não são identificados no Rx simples em posição PA.
  • Elevação e alteração do contorno do diafragma, com retificação de sua porção media.
  • Obliteração do seio costofrênico: surge a partir de volumes que variam de 200 a 500ml em adultos.
  • Opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima.
  • O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia de perfil, onde mostra a obliteração do seio costofrênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática correspondente ao lado do tórax que encontra se o derrame pleural.

O derrame pleural pode apresentar-se em algumas situações de forma atípica, não corriqueira nas radiografias simples do tórax, tais como:

Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: apresentam-se com grandes volumes de liquido podem se manter sob os pulmões, sem se estender para o seio costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural.

Derrame loculado: o liquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, frequentemente encontrados no Hemotórax e no Empiema pleural.

Tumor fantasma na mais é, do que a loculação entre as cissuras (liquido pleural entre os lobos do pulmão) formando uma imagem compatível com uma massa na projeção PA.

Outra incidência que podemos solicitar é a Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais, quando existir dúvidas sobre a presença ou não de derrame pleural ou presença de imagem que pode corresponder espessamento pleural. O surgimento de opacidade compatível com liquido que correu ao longo da superfície pleural com espessura maior que 10mm indica a presença de derrame pleural passível de ser puncionado.

A Ultrassonografia do tórax tem alta sensibilidade detecção dos derrames pleurais, mesmo que muito pequenos, podendo quantificar seu volume. Permite identificar loculações pleurais, septações, espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina no liquido pleural, todas características que sugerem ser um liquido pleural exudativo.

 

   A Tomografia computadorizada do tórax na abordagem do derrame pleural permite melhor visualização entre as estruturas vizinhas, as quais não se sobrepõem em um mesmo plano, como na radiografia de tórax.

 

foto-4

 

    Permite mais facilmente a distinção entre derrame pleural, lesões sólidas da pleura e lesões do parênquima pulmonar e parede torácica, sobretudo após a injeção de contraste venoso.

Pode auxiliar na investigação da causa do derrame pleural ao identificar alterações no mediastino, pulmão ou na própria pleura, com alguns achados inespecíficos, que podem sugerir a etiologia do derrame pleural. Por exemplo, espessamento pleural em toda circunferência em torno do pulmão, espessamento nodular e envolvimento da pleura mediastinal, dados que sugerem derrame pleural neoplásico; hiper-realce da pleura após injeção de contraste, sugerindo processo inflamatório de causa infecciosa.

 

Quais as situações que podem aparecer o Derrame Pleural

A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de liquido no espaço pleural.

Classifica-se em transudato ou exsudato, de acordo com os (critérios de Light).

 

                                  CRITÉRIOS DE LIGHT
PARÂMETROS TRANSUDATO EXSUDATO
Relação entre albumina do liquido pleural e sérica 0,5 0,5
Relação entre DHL do liquido pleural e sérica 0,6 0.6
DHL no liquido pleural > 2/3 do limite superior no soro Não Sim

 

A presença de qualquer um dos três critérios do líquido pleural positivo para exsudato é suficiente para sua caracterização. Para definir o líquido pleural como transudato é necessária à presença dos três critérios definidos na tabela acima.

Os transudatos são causados por desiquilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncóticas nas membranas pleurais, (aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica) como por exemplo como acontece na ICC insuficiência cárdica congestiva, na hipoalbuminemia, Síndrome nefrótica, 20% na embolia pulmonar e etc…Podem estar presentes nos derrames com passagem do líquido do abdômen (Ascite) para o tórax comprometido, por micro fenestrações diafragmáticas, como acontece na cirrose hepática.

Os exsudatos estão relacionados no aumento da permeabilidade da microcirculação como o que acontece nos processos inflamatórios e infecciosos, por exemplo nas infecções bacterianas, infecções por fungos, tuberculose, vírus e parasitas. Derrame pleurais por distúrbios da drenagem linfática como acontece nos derrames neoplásicos (metastáticos, mesotelioma) e Tromboembolismo pulmonar.

Outras causas frequentes conhecidas de exsudatos pleurais são:

  • Doenças Cardíacas como acontece nas doenças do pericárdio, após cirurgias Cardíacas e de aneurisma de Aorta.
  • Doenças Gastrintestinais como acontece na Pancreatite, hérnia diafragmática, esclerose endoscópicas de varizes do esôfago e nos abscessos sub-frênicos, intra-hepático e esplênico, perfuração esofágica e pós transplante hepático.
  • Colagenoses e condições Imunológicas com ocorre artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de wegener, Sjögren e outras.
  • Induzido por Drogas como Dantrolene, nitrofurantoína, amiodarona, bromocriptina, metsergide, procarbazina, metrotrexate, interleucina 2.
  • Quilotórax é o derrame pleural que pode ser encontrado pós cirurgias Cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, Linfomas, outras neoplasias, trauma torácicos ou cervicais.
  • Hemotórax derrame pleural com características hemorrágica, encontrado nos traumas torácicos, iatrogênicos, complicações de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares.
  • Outras causas que podemos encontrar o derrame pleural são Síndrome de Meigs, Pós transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, amiloidose, pós-parto, exposição ao asbesto e etc…

 

Abordagem inicial do derrame pleural

 

Apesar do progresso nos métodos diagnósticos, atualmente cerca de 20% dos derrames pleurais podem permanecer sem uma causa definida (diagnóstico etiológico) após os exames convencionais. Na tentativa de determinar a origem destes derrames, métodos não convencionais e procedimentos mais invasivos devem ser utilizados com o objetivo de tentar esclarecer a causa do derrame pleural e instituir a terapêutica mais adequada.

Na abordagem inicial do derrame pleural, devemos levar em consideração a história clínica do paciente na tentativa de explicar sua origem e as características radiológicas, tais como: quantidade de liquido pleural, se é unilateral ou bilateral, presença de espessamento pleural, derrame pleural loculado ou multisseptado,  geralmente  encontrado no exsudatos (doenças inflamatórias) e as características da densidade do líquido pleural.

Deve ser lembrado que os derrames pleurais pequenos, principalmente aqueles menores que 10mm nas radiografias em decúbito lateral com raios horizontais, podem ser apenas observados por algum tempo. Pois, geralmente tem sua resolução espontânea após tratamento adequado da doença primária.

 

Abordagem Invasiva do derrame pleural

Uma vez, sendo necessário a realização da punção pleural (toracocentese) seja para alívio (descompressão do pulmão) ou diagnóstica, apenas pequenas amostras, o objetivo inicial será a caracterização do liquido pleural em transutado ou exsudato. A toracocentese, em algumas situações fornece o diagnóstico de imediato, pelo aspecto do liquido pleural, como no caso do liquido pleural leitoso (quilotórax), líquido sanguinolento (hemotórax) e naqueles com a presença de pus (empiema pleural).

No líquido pleural caracterizado como transudato, não há envolvimento primário da pleura, não tendo necessidade de biópsia pleural ou novos estudos do liquido pleural com toracocenteses seriadas. Apesar, que em alguns casos selecionados, se faz necessário a toracocentese de alivio, nos derrames pleurais muito volumosos, de difícil manejo clínico ou drenagem com dreno tubular.

foto-5

Nos exsudatos, o derrame pleural é, em geral, consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e estudos mais detalhados do liquido estão indicados, não só dosagem de proteína, glicose DHL (critérios de Light), mais também dosagens no líquido pleural do PH, Amilase, colesterol, contagem total e diferencial de células no líquido pleural, citologia oncótica (pesquisa de células cancerígenas), dosagem marcadores tumorais como CEA,CA 125 e CYFRA -21, dosagem imunológicas na suspeita de doenças do colágeno como fator reumatoide, anticorpos antinucleares e pesquisa de células LE, dosagem da ADA Adenosina deaminase para o diagnóstico de tuberculose.

 

Toracostomia com drenagem pleural fechada

  • Deve ser considerado nos derrames pleurais recidivados após sucessivas toracocenteses.
  • Liquido pleural com resultado de PH < (7,2), Gram e culturas positivos e no empiema franco (pus).
  • Derrames pleurais volumosos, maiores que a metade do hemitórax.
  • Casos de restrição respiratória com quadro clinico instável.

foto-6

A biópsia pleural com agulha de Cope Tem sua contribuição na possibilidade de diagnóstico nos derrames pleurais, em que há suspeita de neoplasia ou tuberculose. Retirasse através de uma agulha especial introduzida no tórax, pequenos fragmentos da pleura parietal. Na hipótese de tuberculose, sendo visualizado granuloma com necrose caseosa, o diagnóstico é estabelecido. Já nos derrames neoplásicos o achado de células tumorais no fragmento da pleura, estabelece o diagnóstico de câncer.

Quando o resultado da biópsia se torna inconclusivo, como no caso do resultado de Pleurite crônica inespecífica há 77% de possibilidade de a doença não estar presente. Porém, a tuberculose ou tumor podem ser diagnosticados eventualmente em até 40% dos pacientes que tiveram uma biópsia prévia com esse diagnóstico. Repetidas biópsias pleurais aumentam o poder diagnóstico.

 

Vídeotoracoscopia (VATS), se torna um procedimento necessário e importante não só, no diagnóstico do derrame pleural, mais também no tratamento cirúrgico de algumas doenças pleurais. Seja para diagnóstico; com visualização direta das estruturas da cavidade pleural, proporcionando a realização de biópsias de lesões suspeitas em vários sítios diferentes, aumentando a rentabilidade do procedimento.

Outras situações, onde esse método se faz essencial:

 

foto-7

  • Tratamento do Empiema pleural (infecção da pleura): Fazemos a Descorticação  e higienização da pleura com retirada de pus, coleções encistadas, proporcionando a expansibilidade do pulmão.
  • Trauma torácico: Correção de lesões na pleura ou estruturas intratorácicas, retirada de coágulos e drenagem ampla da pleura com visão direta.
  • Nos derrames pleurais recidivantes sem diagnostico firmado por outros métodos.

 

 

Tratamento do derrame pleural

 

           O tratamento do derrame pleural consiste na resolução definitiva da doença que desenvolveu a formação do derrame pleural. Para cada enfermidade diferente, existe um tratamento especifico.

Seja o tratamento clinico, a resolução ocorre pelo uso de medicamentos específicos após diagnóstico correto. No decorrer do tratamento é indicado que o paciente realize exercícios de fisioterapia respiratória. Durante esse processo de tratamento da doença que causou o derrame pleural, é importante atentar-se aos sintomas da doença pleural, assim, se identificado problemas na respiração, ou algum outro sintoma que seja relevante, é necessário retornar ao médico que o assiste.

A maioria dos casos de derrame pleural, tem uma boa resolução. Porém, em alguns casos se faz necessário, a colocação de dreno torácico como vimos a cima, e até mesmo intervenção cirúrgica e a realização de pleurodese (colagem das pleuras).