Neoplasia Pulmonar


Câncer de Pulmão


Introdução

Estimado como a oitava causa de morte por neoplasia, aqui no Brasil, é o segundo câncer mais comum no sexo masculino (superado apenas pelo câncer de próstata) e o quarto mais frequente no sexo feminino.

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2011, o risco estimado para câncer de pulmão era de 18 para cada 100 mil no sexo masculino e de 10 para 100 mil no sexo feminino, havendo prevalências em determinadas regiões brasileiras, principalmente nas regiões sul e sudeste.

O câncer de pulmão é um tumor caracterizado pela quebra dos mecanismos de defesa naturais do pulmão, a partir de estímulos carcinogênicos ao longo dos anos, levando ao crescimento desordenados de células malignas.

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Tem o início em um dos pulmões, após a exposição aos fatores de risco, uma célula normal do pulmão sofre uma mutação em genes específicos que estão relacionadas à multiplicação celular. Essa mutação faz com que a célula se multiplique descontroladamente, levando à formação de um conglomerado de células (o tumor). Esse amontoado de células possui características especificas, diferentes dos tecidos normais. Uma dessas características é a capacidade de gerar metástases (células que desprenderam do tumor inicial e foram parar em outros órgãos do corpo, onde continuam se multiplicando, gerando novos tumores).

De um modo geral, o diagnóstico do câncer de pulmão é feito tardiamente, diminuindo de maneira acentuada as possibilidades de cura. Uma das grandes dificuldades no diagnóstico precoce ocorre porque os pacientes não apresentam sintomas significativos no início da doença. Nesse estágio, as principais queixas são: tosse, fadiga e dispnéia. Esses achados são comuns em pacientes fumantes, muitas das vezes camuflando o diagnóstico de câncer.

Os subtipos do câncer de pulmão são determinados a partir da análise de uma amostra da lesão analisada ao microscópio por um médico patologista.

Existem diversos tipos diferentes de câncer de pulmão, divididos em dois grandes grupos:

1) “Carcinomas células não pequenas”

Sendo os adenocarcinomas e os carcinomas epidermóides os subtipos mais frequentes.

Adenocarcinoma

Esse tipo é o mais frequente atualmente, sendo responsável por cerca de 40% dos cânceres de pulmão. Ocorre nos brônquios e bronquíolos mais periféricos, é também o tipo mais frequente de câncer de pulmão entre os não fumantes.

Começa nas células que produzem muco e outras substâncias e costuma progredir mais lentamente do que outros tipos.

Carcinoma de células escamosas (epidermóide)

Esse tipo é responsável por um quarto dos cânceres de pulmão deste grupo.

Caracterizado pela produção de queratina, está relacionado ao hábito de fumar.

Ele começa nas células que revestem as vias aéreas no interior dos pulmões, e são geralmente encontrados no centro do pulmão ao lado dos brônquios.

Carcinoma de pulmão indiferenciado de grandes células

Também chamados de câncer de pulmão indiferenciados de células não pequenas, geralmente crescem e se espalham mais lentamente do que o câncer de pequenas células, porém mais rápidos que os outros tipos. Tem a característica de ser encontrado em qualquer lugar do pulmão, o que pode torná-lo mais difícil de tratar. É responsável por 10% a 15% dos cânceres de pulmão.

2) “Carcinomas de pequenas células”

São mais raros e têm um comportamento mais agressivo.

Carcinoma de pulmão pequenas células

Conhecido como o câncer que se espalha mais rápido pelo pulmão, ele pode ser dividido em carcinomas de pequenas células e carcinoma de pequenas células combinadas.

Aproximadamente 15% de todos os casos de cânceres de pulmão são desse tipo e são mais comuns em homens do que em mulheres.

É a forma mais agressiva, iniciando geralmente nos brônquios e com alto potencial para criar metástases em outras partes do corpo como: cérebro, fígado e osso.

FATORES DE RISCO

Tabagismo

O consumo do tabaco está estritamente associado ao desenvolvimento do câncer de pulmão, aproximadamente em cerca de 90% das vezes os tumores malignos de pulmão estão relacionados ao tabagismo.

O hábito de fumar é o fator de risco mais conhecido, responsável pelo aumento de 20 a 60 vezes a chance de desenvolver câncer de pulmão, quando comparados aos não fumantes.

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Outros fatores ligados ao consumo de cigarros podem colaborar para o surgimento da doença. Entre eles estão: a idade em que começou a fumar, número de cigarros por dia, idade da pessoa e o tempo do hábito.

Mesmo para o tabagista passivo (pessoas que não tem o habito de fuma, porém convive com pessoas que fumam em ambientes fechados, seja em casa ou no trabalho), o risco é pelo menos três vezes mais que o de uma pessoa não exposta a fumaça do cigarro. Na fumaça do cigarro existem mais de 5 mil substâncias químicas das quais cerca de 50 são cancerígenas.

Algumas pessoas selecionam outras formas de fumo, acreditando amenizar os efeitos maléficos do tabaco como: cigarros lights, cachimbos, charutos, cigarros de palha, narguilé e outros tipos de fumo, mesmo assim mantém o risco elevado de desenvolvimento de todas as doenças relacionadas ao tabaco, principalmente o câncer de pulmão.

Existem fumantes que “não tragam a fumaça”, aqueles que não aspiram a fumaça para os pulmões, apenas seguram a fumaça na boca. Estas pessoas além de estarem expostas às mesmas substâncias cancerígenas, se não terão câncer de pulmão poderão ter câncer de boca ou garganta.

O tabagismo está associado a uma forte dependência e deve ser considerada doença. Somente 10 a 15% dos fumantes desenvolvem câncer de pulmão, é provável que outros fatores, além dos ambientais, sejam responsáveis ou co -responsáveis pela doença.

AGENTES QUÍMICOS

A exposição à agentes químicos em algumas profissões específicas também pode levar ao câncer, devido ao ambiente de trabalho e sua função, e mantendo contato constante com certas substâncias cancerígenas como: Arsênico, Amianto, Asbesto, Berílio, Cromo, Radônio, Níquel, Cádmio e Cloreto de Vinila.

Os trabalhadores relacionados à construção naval, mineradores, com isolantes térmicos e em fabricas de freio, estão propensos a estarem em contato com essas substâncias cerca de 3 a 4 vezes quando comparado com pessoas que nunca estiveram exposição a esses agentes.

Se o trabalhador também tiver o hábito de fumar, o nível de incidência de câncer de pulmão aumentará.

GENÉTICA

Há uma predisposição genética para o desenvolvimento do câncer de pulmão, pacientes que já possuem histórico de câncer de pulmão na família tendem a serem mais predispostos ao desenvolvimento da doença.

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DOENÇAS PULMONARES

Doenças como DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica) e a Tuberculose, são doenças que podem aumentar a possibilidade da pessoa desenvolver oeste tipo de câncer.

DIAGNÓSTICO

Não existem sintomas específicos no câncer de pulmão, suas manifestações muitas das vezes, confunde-se com as de outras doenças respiratórias, a maioria também relacionadas ao consumo de tabaco, tais como o enfisema pulmonar, bronquite e pneumonias.

Umas das grandes dificuldades no diagnóstico, é de apresentar sinais e sintomas quando o câncer já está em fase mais avançada. Na grande maioria dos casos, somente 20% dos casos são diagnosticados em fases iniciais, sendo a grande maioria diagnosticada e descoberta tardiamente.

As manifestações mais frequentes observadas são: falta de ar, tosse, chiado, dor no peito e presença de sangue no escarro. Outros sinais com perda de peso e diminuição do apetite, principalmente em pacientes fumantes, devem chamar atenção para a possibilidade de câncer.

Frente a uma suspeita de câncer de pulmão, sempre procurar orientação médica, alguns exames serão solicitados. Um dos primeiros passos na suspeita de doença maligna pulmonar, é realização de uma radiografia simples do tórax, que serve como exame na avaliação inicial. Qualquer anormalidade suspeita no exame raio-X de tórax, levará a necessidade de realizar um exame chamado tomografia computadorizada do tórax.

A tomografia de tórax, mostra muito mais detalhes da caixa torácica, estruturas intratorácicas e principalmente dos pulmões, quando necessário pesquisar imagens suspeitas de câncer de pulmão.

Muitas das vezes, ao observar uma imagem suspeita nos exames, será necessário realizar uma biópsia – retirada de um (fragmento) pequeno pedaço da área suspeita e enviado para análise (exame anatomopatológico). O resultado poderá confirmar se há a presença do câncer ou não.

Os principais exames diagnósticos a serem realizados, dependem de algumas características particulares que serão consideradas de acordo com a localização da lesão, para obter a biópsia.

A broncofibroscopia, também conhecida como endoscopia respiratória, é o exame endoscópico que consiste na introdução de um aparelho fino e flexível através da via aérea, permitindo visualizar a árvore traqueobrônquica. Ou seja, o interior dos brônquios. Pode ser realizado sob sedação e anestesia local, sem necessidade de permanecer internado. Permite a realização de biópsias quando necessário. Muitos dos tumores de pulmão, não podem ser identificados dentro dos brônquios, por esse motivo a broncofibroscopia não consegue muitas das vezes, determinar o diagnóstico preciso do câncer de pulmão em muitos casos.

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A Punção Percutânea orientada por tomografia é um exame muito utilizado para biópsia de lesões pulmonares. O exame é feito sob anestesia local, em geral por um médico radiologista habilitado e consiste na introdução de uma agulha através da parede torácica, até atingir a lesão pulmonar. Este exame é bem tolerado pelos pacientes e tem baixo risco.

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A Videomediastinoscopia (VAMLA) é o procedimento cirúrgico, realizado através de um pequeno corte no pescoço, com introdução de uma cânula para alcançar o local entre os pulmões (mediastino) para retirar e realizar biópsias dos linfonodos mediastinais, importante no estadiamento do câncer de pulmão.

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A Punção Pleural (toracocentese) e Biópsia com Agulha (Cope). Quando presente derrame pleural no câncer de pulmão.

Procedimento simples, realizado com anestesia local, pelo médico habilitado.

É retirado um pouco de liquido (derrame pleural) quando presente e enviado para citologia (estudo das células presentes no liquido, principalmente as células cancerígenas).

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A biópsia com agulha de Cope, é realizada no mesmo momento quando necessária. Retirando um pequeno fragmento da pleura parietal para avaliação anatomopatológica (histologia) – estudo das células presentes no tecido enviado, principalmente as células cancerígenas.

A Videotoracoscopia (VATS) é um procedimento cirúrgico, minimamente invasivo, realizado sob anestesia geral, através do qual é introduzido uma câmera de vídeo por uma pequena incisão no tórax. Tem uma visão ampla da cavidade torácica, podendo além de avaliar amplamente a cavidade torácica, obter biópsias de várias estruturas intratorácicas: pleuras, linfonodos no mediastino, diafragma e pulmões.

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ESTADIAMENTO

É uma das fases mais importantes após a confirmação do diagnóstico de câncer de pulmão. Avalia o estágio da doença através de exames. Ou seja, avalia a extensão da doença e de sua ressecabilidade, através de achados dos exames associados aos parâmetros do sistema TNM. Ele se baseia nos critérios de classificação ligados ao tamanho e posição do tumor primário (T), à presença e localização de linfonodos comprometidos (N) e à presença de metástases a distância (M).

O câncer de pulmão pode estar localizado estritamente dentro do pulmão ou ter se disseminado para outros órgãos, como: cérebro, ossos, fígado e adrenais. Estes são órgãos mais frequentemente comprometidos e devem ter uma atenção especial na hora dos exames para o estadiamento do câncer de pulmão.

O PET-CT é útil para pesquisar metástases em todos os outros órgãos. A RM ressonância magnética do cérebro pode identificar a presença de metástases no cérebro. Outros exames podem ser necessários, conforme a avaliação médica em cada caso. Conforme esses achados nos exames solicitados para o estadiamento, o câncer de pulmão é classificado em sete estágios: IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB e estágio IV.

Sendo os estágios mais baixos, como representado pelo estágio IA (tumores pequenos menores que 2 cm, restrito ao pulmão e vai aumentando progressivamente de acordo com a extensão da doença até chegar ao estágio IV, que são tumores maiores, podendo invadir órgãos adjacentes e outros órgãos a distância (presença de metástases).

A determinação do estágio é de fundamental importância para traçar a estratégia para o tratamento do câncer de pulmão e definir o prognóstico da doença.

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TRATAMENTO

O tratamento do câncer de pulmão de uma forma geral, depende do tipo e do estágio. Podendo ser tratado com cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou em alguns casos, pela combinação de ambas.

Câncer não pequenas células (restrita somente ao pulmão)

A cirurgia, quando possível, consiste na remoção do tumor com uma margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos ao pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha por permitir melhores resultados e controle da doença. Cerca de 20% dos casos diagnosticados são passiveis de tratamento cirúrgico.

São três tipos fundamentais de cirurgias:

Segmentectomia anatômica ou não anatômica (Ressecção em cunha por videotoracoscopia)

Cirurgia minimamente invasiva, realizada em tumores pequenos e localizados no pulmão ou nos pacientes sem condições clinicas de submeterem a cirurgia de ressecção maior.

Lobectomia pulmonar por Videotoracoscopia
Cirurgia minimamente invasiva, para ressecção do lobo pulmonar (parte do pulmão) onde o tumor se encontra.

Pneumectomia por Videotoracoscopia
Cirurgia minimamente invasiva, para ressecção de todo pulmão onde o tumor se encontra.

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